अनुसूची–६
(नियम ३ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)

अङ्ग प्रत्यारोपण समन्वय समिति, काठमाण्डौ

मृगौला प्रत्यारोपण सेवा सञ्चालन गर्ने अनुमतिपत्र

श्री ……………………….
……………………………

मृगौला प्रत्यारोपण सेवा सञ्चालन गर्ने अनुमतिपत्रको लागि मिति ………………. मा त्यस संस्थाबाट दिइएको दरखास्त उपर आवश्यक जाँचबुझ गरी अङ्ग प्रत्यारोपण समन्वय समितिको बैठकमा पेश हुँदा त्यस संस्थालाई मृगौला प्रत्यारोपण सेवा सञ्चालन गर्ने अनुमतिपत्र दिने मिति …………………… मा निर्णय भएकोले मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ को दफा ५ को उपदफा (१) र मृगौला प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) नियमावली, २०५८ को नियम ३ को उपनियम (२) बमोजिम यो अनुमतिपत्र दिइएकोछ ।

यो अनुमतिपत्र दुई वर्षसम्म बहाल रहनेछ ।

अनुमतिपत्र दिने अधिकारीको,–
नामः ………………………….
दस्तखतः ………………………
मितिः ………………………….
दर्जाः सदस्य–सचिव
अङ्ग प्रत्यारोपण समन्वय समिति